DATE : HEURE DE L’ACCIDENT :

NOM DU CANYON : HEURE DE L’ALERTE :

COMMUNE : HEURE SORTIE CANYON :

EQUIPEMENT DU CANYON : Bon « Moyen « Mauvais «

CONDITION METEO : Bonne « Moyenne « Mauvaise «

NIVEAU D’EAU : Bas « Moyen « Haut « Crue «

CONDITIONS D’ENCADREMENT : Individuel « Associatif « Professionnel «

Si licence sportive préciser  : FFS* FFME* CAF* FFCK* Autre

NOMBRE DE PRATIQUANTS DU GROUPE :

NATURE DU SECOURS DEMANDE : Technique (Pb de matériel ou de compétence) « Médical «

MODE D’EVACUATION : Héliportée « Aquatique « Terrestre « Mixte «

PRESENCE D’UN MEDECIN : OUI « NON «

• SAUT* : hauteur : mètres – Chute du haut, à l’approche ou pendant la préparation * – Mauvais appel* – Mauvaise réception dans la vasque* – Choc à l’arrivée sur un obstacle*
• TOBOGGAN* : longueur : mètres – Chute du haut, à l’approche ou pendant la préparation * – Choc pendant la descente* – Mauvaise réception dans la vasque* – Choc à l’arrivée sur un obstacle*
• RAPPEL* : longueur : mètres – Chute du haut, à l’approche ou pendant la préparation* - Corde trop courte* (d’où chute* ou blocage sur corde*) – Blocage sous cascade arrosée* – Corde trop longue* (paquet de nœud * dans la vasque)
• GLISSADE pendant la progression* dans le lit de la rivière
• CHUTE DE PIERRES*
• CRUE* - SIPHON* - DROSSAGE dans la vasque* - RAPPEL dans la vasque*
• AUTRE* :

• PLAIE * (localisation) : - ENTORSE* (localisation) :
• LUXATION* (localisation) : - FRACTURE* (localisation) :
• EPUISEMENT* :
• HYPOTHERMIE* : si mesurée , à combien ?
• AUTRE* :

Durée de l’hospitalisation en jours : Durée de l’incapacité de travail en jours :

Si coma , durée de ce coma :

Gestes effectués par le corps médical :

• immobilisation par strapping* - durée : j
• immobilisation par plâtre* - durée : j
• réduction chirurgicale (fracture ou luxation) : si elle est connue la cotation de l’acte en Kc (lettre clé de la sécurité sociale qui donne une idée de l’importance de l’acte chirurgical)
• anesthésie* : locale* loco régionnale* générale*
• nombre d’interventions s’il y en a eu plusieurs :
• autres gestes médicaux :

Vous considérez vous comme : guéri * ou consolidé* et alors avec quelles séquelles